Anmälan enligt lex Maria – patienter fick ögonbehandling baserat på felaktigt bildmaterial

Region Jönköpings län har utrett händelserna, vidtagit åtgärder och lämnar ärendena till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, för bedömning.

De två patienterna behandlades sedan tidigare för ögonsjukdom i det ena ögat. I samband med bildtagning inför fortsatt vård sparades ögonbilder på fel patient i bildsystemet. Det gjorde att bilder från en annan patient, i vart och ett av ärendena, senare användes vid bedömning och planering av behandling. När bilderna bedömdes såg det ut som att även det andra ögat behövde behandlas. Patienterna fick därför injektionsbehandling även i det andra ögat, trots att det inte fanns medicinsk grund för behandling.

Felen upptäcktes vid senare bildgranskning och patienterna informerades och undersöktes. Det upptäcktes ingen negativ påverkan eller komplikation men behandlingarna innebar onödigt lidande och risk för allvarlig vårdskada i form av infektion.

Åtgärder som vidtas efter händelsen:

• Tydliggörande av rutiner för identitetskontroll vid bildtagning och indirekt patientarbete.
• Införande av skriftlig rutin för bildtagningsprocessen och genomförande av utbildning i bildhanteringssystemet.
• Bildgranskning sker i närmare anslutning till patientbesök och fördelas jämnare mellan läkarna.
• Förtydligande och uppföljning av delegeringsprocess och ansvar vid injektionsbehandling.
• Arbete med patientdelaktighet, inklusive hantering av frågor och invändningar, har påbörjats.

Diarienummer: RJL2026/2513 och RJL2026/2514

Kontakt

Charlotte Engvall
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 12 37
0730-47 39 41
Växel: 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.