Anmälan enligt lex Maria – misstänkt suicid efter avvisning av remiss från psykiatrin

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Patienten hade haft långvarig kontakt med psykiatrin. Under våren 2025 uteblev patienten från ett återbesök och ville sedan avsluta sina besök hos psykiatrin. Patienten erbjöds remiss till annan psykiatrisk vård men avböjde. I samband med avslutet kontrollerades inte patientens läkemedelsbehandling som fanns kvar i form av dosförpackade läkemedel.

När patienten undersöktes av distriktsläkare i samband med en allvarlig självskada kontaktade läkaren psykiatrisk bakjour som rekommenderade en remiss till psykiatrin, bland annat därför att patienten hade kvarvarande läkemedel som förskrivits av psykiatrin.

Eftersom patienten en tid innan hade begärt att avsluta kontakten avvisades remissen av psykiatrin och patienten hänvisades till kommunal vård och behandling. Det bedöms som en brist i vården att patienten inte erbjöds en tid för att följa upp sin behandling när bakjour rekommenderat det, samt att patientens läkemedel inte kontrollerades vid tidigare avslut av vården. Bristerna upptäcktes i samband med att patienten senare avled i misstänkt suicid.  

För att undvika liknande händelser kommer verksamheten att göra åtgärder. Vid avslut av psykiatrisk kontakt och samtidig förskrivning av psykiatrisk medicinering ska särskilt övervägande alltid göras om medicinen ska fortsätta ges eller inte. Vid fortsatt medicinering ska ärendet remitteras vidare. Rutinen kommer att förtydligas och upprepas under hösten 2026.

Diarienummer: RJL 2026/2382

Kontakt

Robin Kihlbaum
Chefläkare och ansvarig för lex Maria Region Jönköpings län
072-243 49 62
Växel: 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.