Anmälan enligt lex Maria – ingen utredning trots tilltagande smärta

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Patienten, som var i 80-årsåldern, hade kronisk värk och hade tidigare haft cancer. Med anledning av nytillkommen smärta i vänster sida av bröstkorgen sökte sig patienten till vårdcentral. Besvären bedömdes bero på smärttillstånd i muskler och revben. Därefter hade patienten flera kontakter med vårdcentralen. Eftersom patienten sedan tidigare hade kronisk värk fokuserade vården på symtomlindring med läkemedelsjusteringar istället för att påbörja en utredning. Besvären ökade sedan successivt.

Trots upprepade kontakter med vården på grund av vilosmärta, behov av morfinbehandling och dålig effekt av smärtlindring påbörjades ingen utredning förrän efter fyra månader. Patienten konstaterades ha omfattande spridning av tidigare cancer. Den följande strålbehandlingen hade ingen effekt och patienten fick palliativ behandling.

Fördröjning av diagnos av spridning av cancern medförde förlängt lidande för patienten men det är oklart om tidigare upptäckt hade medfört att botande behandling hade varit möjlig. Trots god kontinuitet missades helhetsbilden i förloppet.

Vården har identifierat behov av ökad kunskap om varningssymtom hos patienter med sedan tidigare långvarig smärta, särskilt hos patienter med tidigare cancersjukdom och tilltagande symtom. Fallet har använts som ett lärande exempel på vårdcentralen och för ändrad rutin av bedömning av patienter som upprepade gånger söker vård för tilltagande besvär.

Diarienummer: RJL 2026/1829

Kontakt

Maria Eckerström Martinsson
Chefläkare
010-244 83 38
072-204 54 77

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.