Anmälan enligt lex Maria – fördröjd diagnos av tumör i ändtarmen

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Patienten, som var i 80-årsåldern, kom till vårdcentralen för årlig kontroll. Patienten mådde bra men hade haft diarré sedan fyra månader tillbaka. Blodprover och avföringsprover var normala. Patienten hade sedan flera kontakter med vårdcentralen. Diarrén tilltog med besvär även nattetid. Flera olika läkemedel provades utan effekt. På grund av misstanke om biverkan till läkemedel pausades flera läkemedel men inte heller det hade effekt. Efter ytterligare ett och ett halvt år gjordes en utredning som visade på tumör i ändtarmen. Patienten stomiopererades och fick strålbehandling samt cellgiftsbehandling mot ändtarmscancer.  

Fördröjning av diagnosen har medfört förlängt lidande och ökad risk för att botande behandling inte är möjlig samt att om botande behandling är möjlig finns ökad risk för återfall. Först om några månader kan det bedömas om botande kirurgisk behandling är möjlig.

Huvudsakliga orsaker till fördröjning av diagnosen bedöms vara bristande medicinsk kunskap om utredning av avföringsförändring och bristande diagnostiskt övervägande. Vårdcentralen har lärt sig av fallet och infört en rutin för identifiering av patienter med upprepade frekventa kontakter för samma besvär. Enligt rutinen ska det alltid göras förnyad bedömning av patientens tillstånd och nytt ställningstagande till utredning.

Diarienummer: RJL 2026/1728

Kontakt

Maria Eckerström Martinsson
Chefläkare
010-244 83 38
072-204 54 77

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.