Anmälan enligt lex Maria – patient avled i suicid

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en patient som insjuknat i en allvarlig psykisk sjukdom. Patienten lades initialt in på psykiatrisk slutenvård och remitterades sedan till psykiatrisk öppenvård. Under vårdtiden vidtogs inte nödvändiga suicidriskförebyggande åtgärder och samverkan med närstående samt uppföljningen blev bristande. Patienten avled i suicid några månader efter första kontakt med psykiatrin.

Utredningen har visat att övergången mellan slutenvård och öppenvård har brustit. Någon annan kontakt än via internremiss togs ej mellan avdelning och mottagning vilket gjorde att uppföljningen inte prioriterades korrekt och uppföljningen blev försenad. Närstående blev inte involverade i korrekt omfattning på grund av bristande rutiner kring nyinsjuknande i allvarlig psykisk sjukdom. Riskförebyggande åtgärder vidtogs inte i nödvändig utsträckning på grund av oklara rutiner.

Efter händelsen har flera åtgärder planerats eller skall vidtas: En ny rutin för överföringen av slutenvårdade patienter till öppenvård har tagits fram, vidare utvecklas en rutin för omhändertagandet och uppföljningen av patienter som nyinsjuknat i allvarliga psykiska sjukdomar. En ny rutin för riskförebyggande åtgärder har tagits fram för att underlätta vid svåra bedömningar.

Diarienummer: RJL2026/627

Kontakt
Robin Kihlbaum
Chefläkare
Växel: 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning. 

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.