Anmälan enligt lex Maria – byte av kateter orsakade blödning från urinvägen

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO. 

Patienten vårdades inneliggande och hade en slang till urinblåsan för urintömning, så kallad urinkateter. Patienten fick en blödning från urinvägen efter att ha dragit i kateterslangen. Personal kontaktade läkare som rekommenderade byte till annan kateter. I kommunikationen blev det otydligt vilken kateter som skulle användas och att läkare skulle kontaktas vid behov av katetersättning. Katetern sattes dit felaktigt och det orsakade en blödning från urinvägen som behövde opereras. 

Utredningen visar att det fanns brister i kunskap om blödningar i urinvägar och hur det ska handläggas. Även kommunikationen blev otydlig, vilket föranledde att patienten fick fel kateter och att det inte var klart att läkare skulle kontaktas inför införandet av katetern. Åtgärder i form av kompetensutveckling och säkrare kommunikation mellan vårdenheter har vidtagits. 

Diarienummer: RJL2026/201

Kontakt

Robin Kihlbaum
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
072-243 49 62
Växel: 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person. 

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.