Anmälan enligt lex Maria – patient avled i suicid

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en patient som insjuknat i en depression och utvecklat suicidtankar. Hen remitterades till psykiatrin för en uppföljning. Efter kontakt med öppenvården bedömdes att patientens läkemedelsintag skulle justeras, och att hens mående skulle följas upp med tätare intervaller genom en fast vårdkontakt och ett uppsökande team. Efter en kortare tid sa patienten att hen inte längre hade några suicidtankar. 17 månader senare avled patienten i suicid. Under denna period följdes patienten endast via telefonkontakter och någon fördjupad suicidriskbedömning gjordes inte.

Utredningen har visat att ett högt patientinflöde på vårdenheten kan ha bidragit till händelsen. Att patienten följdes upp via telefon bedöms ha försvårat bedömningen av patientens tillstånd. I början av patientens kontakter med psykiatrin fanns ett fokus på dennes suicidrisk, men efter att risken graderats som låg gjordes inga fler fördjupade suicidriskbedömningar.

Efter händelsen har flera åtgärder vidtagits, bland annat i form av en omstrukturering av den aktuella vårdenheten och dess patientflöden. Vid återkommande telefonkontakter ska verksamheten ta ställning till om ett fysiskt besök ska göras. Ett omfattande arbete med att uppdatera rutin och arbetssätt för suicidriskbedömning kommer inom kort att påbörjas.

Diarienummer: RJL2026/255

Kontakt

Robin Kihlbaum
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
072-243 49 62
Växel: 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.