Anmälan enligt lex Maria – barn avled efter förlossning

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Den gravida patienten, som väntade sitt första barn, hade gått på extra kontroller på grund av förlossningsrädsla och graviditetsdiabetes. Det ofödda barnet kontrollerades med tillväxtultraljud och en förlossningsplan gjordes. Eftersom graviditeten gått över tiden sattes förlossningen igång. Barnet föddes senare med hjälp av sugklocka och var i behov av återupplivningsåtgärder då allmäntillståndet var påverkat. Barnet fick kylbehandling.

Utredningen har visat att det tog lång tid att etablera fria luftvägar hos barnet efter förlossningen. Vårdtiden förlängdes på grund av organpåverkan hos barnet eftersom barnet inte fått tillräckligt med syre före, under och efter själva födelsen.

Efter händelsen har flera åtgärder genomförts:

• Medarbetare i förlossningsvården har genomgått CTG-utbildning under 2025-2026 för ökad kunskap om fosterfysiologi relaterat till aktuella risker under förlossningen. CTG-apparaten mäter fostrets puls.
• Fortsatt träning av kommunikation i akuta situationer. Det ska alltid finnas en gemensam bild av vad teamet ska åstadkomma tillsammans runt patienten. Patienten ska involveras i kommunikation om vårdplan.
• Fortsatt arbete för en kultur i teamet som bidrar till trygghet och ett öppet samtalsklimat där medarbetare kan uttrycka synpunkter och uppmärksamma nytillkomna risker.
• Fortsatt arbete med att tydliggöra vem som har ansvaret i akuta situationer. Det handlar bland annat om att träna ledarrollen genom scenarioträning. Medarbetare som har mest erfarenhet i en akut situation, som exempelvis återupplivning, ska utföra uppgiften.

Diarienummer: RJL2026/76

Kontakt

Helene Åstrand
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 14 74
Växel: 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.