Anmälan enligt lex Maria - patient avled efter brister

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en patient som varit inlagd på grund av hjärtsvikt i början av sommaren 2025. Vid vårdtillfället hade patientens hjärtsviktsmediciner pausats på grund av infektion och försämrad njurfunktion. Återsinsättning av de aktuella läkemedlen gjordes inte och det fanns ingen planerad uppföljning då patienten skrevs ut från sjukhuset.

Patienten inkommer efter ungefär en månad med viktuppgång, bensvullnad  och andningsvårigheter som tecken på akut hjärtsvikt.  Behandling sätts in med vätskedrivande läkemedel direkt till blodet men effekten uteblir. Då vätska i lungsäcken påvisas via röntgen läggs ett dränage in. Patienten får tilltagande andnöd under kvällen och det noteras då att patienten tagit av sig syrgasmasken i samband med toalettbesök.

Patienten förbättrats efter tillförsel av syrgas. Fyra timmar senare hittas patienten livlös och det visar sig då att påsen till lungdränaget lossnat. Patienten var svårt sjuk men uppegående och klarade mycket själv vilket sannolikt bidrog till att hen inte uppfattades som kritiskt sjuk.

Brister i kommunikation och dokumentation avseende tillsynsgrad och planering för åtgärder vid försämring kan ha bidragit till att patienten avled.

Åtgärder

• Tydliggöra plan för  behandlingsåtgärder och behov av tillsyn för hela teamet runt patienten.
• Säkerställa att läkemedelsförändringar under vårdtiden utvärderas, dokumenteras och följs upp efter utskrivning.

Diarienummer: RJL 2026/629

Kontakt

Eva-Lena Enell
Chefläkare
Växel: 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning. 

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.