Anmälan enligt lex Maria – patient avled efter för snabb tillförsel av näringslösning

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Patienten hade sedan tidigare en omfattande sjukhistoria och kom in till sjukhus på grund av andningssvårigheter. Patienten lades in på vårdavdelning med misstanke om infektion och hjärtpåverkan. Efter något dygn försämrades tillståndet och patienten fick även svårt att svälja.

Eftersom patienten inte kunde ta in mat och vätska via munnen ordinerades näring och vätska via en central venkateter. Ett par timmar efter att infusionen startats hittades patienten avliden. Det uppmärksammades då att näringslösningen hade givits med för hög hastighet och att den mängd som skulle ges under tolv timmar hade tillförts på mindre än två timmar.

Utredningen visade att händelsen orsakades av fel vid handhavande av läkemedelspumpen. Patienten var allvarligt sjuk i akut lunginflammation, men den snabba tillförseln av en stor mängd näringslösning direkt i blodet bedöms ha bidragit till dödsfallet.

Med anledning av händelsen har samtliga sjuksköterskor på kliniken genomfört en obligatorisk utbildningsinsats i hantering av medicinteknisk utrustning, med särskilt fokus på infusions- och sprutpumpar. Läkemedelslistor med fördefinierade läkemedel och nutritionslösningar samt tydliga gränser för infusionshastigheter har införts i samtliga pumpar på aktuell klinik för att minska risken för felaktiga inställningar.

Diarienummer: RJL 2026/1133

Kontakt

Eva-Lena Enell
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
Växel: 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.