Anmälan enligt lex Maria – brister och felbehandling inom barnkardiologin

Region Jönköpings län har utrett händelserna, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Den anmälan som nu görs omfattar ett händelseförlopp där många patienter har blivit drabbade av brister i vården. Det gemensamma för samtliga fall är att bedömningen och handläggningen har skett av en och samma barnhjärtläkare som var anställd på barnkliniken under åren 2014 till 2022.

Barnkliniken har initierat utredningar som genomförts med stöd av externa experter inom barnkardiologi 2024-2026. I samband med dessa har allvarlighetsgraden, omfattningen av brister och misstänkta felbehandlingar kopplade till berörd barnhjärtläkare successivt klarnat.

Utredningarna har komplicerats av att händelserna inträffade för flera år sedan och att barnhjärtläkaren inte längre tjänstgör på kliniken och inte har kunnat medverka i utredningen. Bedömning och eftergranskning av ultraljud innebär särskilda svårigheter.

Sammanlagt har 800 journaler och ett stort antal undersökningar granskats. 106 patienter har kallats in för en ny undersökning. För tio av de 50 patienter som ingår i anmälan har operation eller hjärtkateteringrepp varit nödvändigt.

Under tiden som granskningarna har pågått har frågor kring fler ärenden som handlagts av samma barnhjärtläkare kommit in till verksamheten. Såväl patienter som föräldrar har hört av sig för att de inte mått bra eller till följd av att brister i behandling, diagnostik eller uppföljning upptäckts av annan behandlingspersonal. Några av dessa fall är av sådan dignitet att de inkluderas i anmälan.

Barnhjärtläkaren är sedan tidigare anmäld av Region Jönköpings län till IVO enligt patientsäkerhetslagen.

Åtgärder på barnkliniken och inom Region Jönköpings län

Som en följd av det som inträffat har både Region Jönköpings län i sin helhet och barnkliniken genomfört, eller planerar att genomföra, flera åtgärder för att något liknande inte ska kunna hända igen.

Ett urval av åtgärder på regionnivå:

• Förbättring av rutiner och arbetssätt gällande identifiering och omhändertagande av team/individer med dysfunktionella arbetssätt eller riskbeteende
• Översyn av egenkontroll, rutiner och arbetssätt för att säkerställa kvalitet av vård
• Översyn av regionens avvikelsehanteringssystem Synergi
• Ny egenkontroll kring patientsäkerhetsarbete.

Ett urval av åtgärder på barnkliniken:

• Uppföljning av aktuella förutsättningar på barnhjärtmottagningen
• Fortsatt arbete med förstärkning av läkarbemanningen på barnhjärtmottagningen
• Utveckling av klinikens patientsäkerhetsarbete
• Ny rutin att upprätta avvikelse vid alla oväntade dödsfall
• Förtydligande av rutiner för samarbete med barnhjärtcentrum i Lund.

Diarienummer: RJL2026/1402

Kontakt

Elin Fröding Saric
Chefläkare
Växel: 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.