Anmälan enligt lex Maria – Patient avled i suicid

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en patient som hade kontakt med psykiatrisk öppenvård. Patienten hade kommit i kontakt med psykiatrin på grund av svåra psykiatriska symptom och hade behandling med läkemedel mot sina symptom. Under vårdtiden upplevde patienten biverkningar av sina mediciner och dessa sattes gradvis ut. Men i efterförloppet upplevde patienten fortsatta besvär. Patienten önskade psykoterapeutisk behandling för sina symptom. Men detta påbörjades inte. Det gick inte att utläsa i journal varför patienten inte hade bedömts lämplig för psykoterapi. Innan patienten avled kontaktade närstående mottagningen och önskade en snabb undersökning på grund av försämring. Denna fråga nådde aldrig läkare för medicinsk bedömning innan patienten avled i suicid några dagar efter närståendes kontakt med mottagningen.

Rutinerna kring hur man bedömer och dokumenterar behovet av psykoterapi har förbättrats. Intern utbildning genomförs för att säkerställa säker kommunikation.

Patienten är avliden.

Diarienummer: RJL 2026/3883

Kontakt:

Robin Kihlbaum
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
072-243 49 62, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.
Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.