Anmälan enligt lex Maria – tumör i tjocktarmen upptäcktes först efter ny undersökning

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Patienten hade remitterats från vårdcentral till specialistvård för utredning av misstänkt inflammatorisk tarmsjukdom. Eftersom besvären hade förbättrats och provsvaren hade normaliserats planerades en undersökning av den nedre delen av tjocktarmen. Vid undersökningen sågs inga tecken på inflammation eller tumör i den del av tarmen som kunde undersökas. En liten polyp togs bort och en möjlig annan förklaring till blödningen noterades. Planeringen var att göra en mer omfattande undersökning av hela tjocktarmen om besvären återkom eller om provsvaret visade något avvikande.

Nästan ett år senare sökte patienten vård på grund av akuta buksmärtor. Vid en undersökning av hela tjocktarmen hittades en större tumör. Ytterligare undersökningar visade att cancern hade spridit sig till lever och lungor och inte längre var botbar och palliativ behandling blev aktuell.

Den interna bedömningen är att tumören sannolikt fanns redan vid den första undersökningen, men att den låg längre upp i tjocktarmen än i det område som då kunde undersökas. Det finns inget som talar för att en större tumör missades i den del av tarmen som faktiskt undersöktes.

I efterhand bedöms den begränsade undersökningen och den fortsatta uppföljningen ha varit otillräckliga. Verksamheten har därför sett över rutinerna för utredning av misstänkt inflammatorisk tarmsjukdom och för när en undersökning av en del av tjocktarmen ska följas av en undersökning av hela tjocktarmen. Även ansvarsfördelningen för fortsatt uppföljning och information till patient och vårdcentral ses över. Vid misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom görs numera i de allra flesta fall en undersökning av hela tjocktarmen.

Patienten är avliden.

Diarienummer: RJL2026/3714 

Kontakt

Eva-Lena Enell
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
Växel: 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.