Anmälan enligt lex Maria – fördröjd upptäckt av blödning efter slag mot huvudet

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en patient som skadades när hen föll av en häst och träffades i pannan av hästens bakben. Patienten hade ingen hjälm vid tillfället. Ambulans larmades och kom till platsen. Patienten hade inte varit medvetslös och visade inte några andra tydliga tecken på hjärnskakning. Däremot fanns ett sår ovanför ögat. Patienten fördes till närakuten för läkarbedömning. Såret syddes och patienten skickades därefter hem.

Senare samma dygn återkom patienten till sjukhuset och lades in för observation. Under vårdtiden försämrades tillståndet. Dagen därpå gjordes en datortomografi av huvudet. Undersökningen visade ett epiduralhematom, det vill säga en blödning mellan skallbenet och hjärnans yttersta hinna. Efter kontakt med neurokirurgisk specialistvård fördes patienten med ambulans till Universitetssjukhuset i Linköping för operation och intensivvård.

Utredningen visar flera brister i vården. Ett misstänkt högenergivåld mot huvudet hos ett barn borde bedömts som tillräckligt allvarlig för att hänvisas till kirurgakuten, antingen direkt via ambulansen eller efter en initial undersökning på närakuten. Det fanns brister i riktlinjer och rutiner för hur misstänkt hjärnskakning ska utredas och bedömas i vårdkedjan. Det saknades tillräckligt tydlig information om vad patienten och närstående ska vara uppmärksamma på efter en huvudskada och när de ska söka vård igen. När patientens tillstånd senare försämrades på sjukhuset fanns  brister i kommunikationen och dokumentationen mellan sjuksköterska och jourläkare.

Verksamheterna har efter händelsen genomfört flera åtgärder för att förbättra vården och minska risken för att något liknande ska inträffa igen.

• Ambulanssjukvården deltog under hösten 2025 i ett nationellt arbete som initierats av Omda-Predicare, som har tagit fram bedömningsstödet RETTS. Arbetet syftade till att minska risken för att patienter som skadats i en olycka får sitt vårdbehov underskattat före ankomst till sjukhus. I 2026 års version av RETTS har riktlinjerna förtydligats. Det ska minska risken för att traumalarm inte aktiveras för patienter som för stunden har stabila värden, men samtidigt har flera tecken på skada eller varit helt oskyddade när olyckan inträffade.
• Region Jönköpings län ska, via chefläkare, föreslå att riktlinjerna för hur traumatiska skallskador ska bedömas anpassas lokalt. Regionen ska också ta ställning till om Nationellt kliniskt kunskapsstöd ska kontaktas för att bidra till tydligare riktlinjer.
• Verksamheterna ser över och reviderar rutiner och riktlinjer för observation, bedömning och vård av patienter med hjärnskakning och patienter som varit med om allvarligare olyckor.
• Informationen till patienter ses över. Det gäller bland annat skriftlig information vid hemgång från både akutmottagning och vårdavdelning, så att det blir tydligare vilka symtom man ska vara uppmärksam på och när man behöver söka vård igen.
• Introduktionen för nyanställda sjuksköterskor på kirurgavdelningen förbättras. Den ska tydligare ta upp vad personalen behöver vara uppmärksam på vid olika akuta kirurgiska tillstånd, bland annat hjärnskakning hos barn.
   

Patienten är återställd och har inga men av olyckan.

Diarienummer: RJL2026/2462

Kontakt:
Helene Åstrand
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 14 74, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.
Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.