Anmälan enligt lex Maria - rutin saknades för läkemedelstillförsel via pump

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en patient som har en inopererad pump som för in smärtlindrande läkemedel i kroppen. I samband med att patienten fick behandling för ett annat tillstånd uppstod en reaktion där det nya läkemedlet blockerade smärtläkemedel och patienten fick kraftig smärta.

Det visade sig senare att det smärtlindrande läkemedlet i pumpen inte fanns med på läkemedelslistan, eftersom det satts in i en annan region. Patienten hade fått pumpen justerad från ett annat sjukhus. När informationen fördes över om det nya smärtlindrande läkemedlet i pumpen, fanns inte rutin för hur man lägger till det i läkemedelslistan. Journalanteckningen låg långt bak i journalen och på kliniken där läkemedlet sattes in fanns inte automatisk tillgång till den journalanteckningen.

Utredningen visade att det saknades en tydlig rutin för hur man för över läkemedel som ska ges via pump. Och att det behövs en tydlig rutin eller mall för hur läkemedel ska läggas in i journalens läkemedelslistor.

Åtgärder har vidtagits i form av framtagandet av generell information kring läkemedelspumpar som ska finnas lätt tillgängligt. Läkemedelsförskrivning kan ske med läkemedelsmallar för att uppmärksamma förskrivare på att patienter har en inopererad pump. En lokal rutin tas fram för hur man ska skriva in läkemedelspumpar på läkemedelslistan.

Diarienummer: RJL2026/2662

Kontakt

Robin Kihlbaum
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
072-243 49 62, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.