Anmälan enligt lex Maria – felaktig långvarig behandling mot diabetes

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Patienten hade kontrollerat sina blodsockervärden via sin vårdcentral med hjälp av provet HbA1C, som är ett långtidsvärde för socker i blodet. Vid flera tillfällen visade provet förhöjda värden och patienten fick behandling för diagnosen diabetes. Enligt en annan alternativ provmetod blev det normala blodsockervärden och vården uppmärksammade att patienten hela tiden hade fått felaktiga värden på sitt långtidsocker.

Orsaken till att analysen visade falskt förhöjt värde är okänd. Utredning har genomförts, utan att orsaken har kunnat fastslås. En varning hade lagts in men den togs senare bort och det gjorde att vården fortsatte analyserade patientens blod med den för patienten felaktiga metoden. Konsekvensen för patienten blev en långvarig felaktig diabetesdiagnos.

Inlagda larm ska aldrig tas bort och utredningen av fallet har visat på brister i rutiner. Flera åtgärder har vidtagits för att det inte ska hända igen, med utbildning till personal och förbättrade rutiner. Patienten är inte längre i behov av behandling.

Diarienummer: RJL2026/2661

Kontakt

Robin Kihlbaum
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
072-243 49 62
Växel: 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.