Anmälan enligt lex Maria – felaktiga behandlingar med läkemedel

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Patienten var i 80-årsåldern och hade drabbats av svår smärta i ett ben. Utredningen visade en blodpropp i en artär och patienten opererades akut. Orsaken till blodproppen bedömdes vara att patienten inte hade fått sitt blodförtunnande läkemedel under åtta veckor. Vid tillfället när receptet hade behövt förnyas under den perioden var varken ordinarie ansvarig sjuksköterska eller läkare i tjänst. Det saknades säkra rutiner för att uppmärksamma att receptet inte var förnyat.

Under vårdtiden hade patienten även symtom av långsam puls. Det berodde på att patienten hade ett olämpligt hjärtläkemedel. Efter att läkemedlet slutades ge till patienten blev pulsen normal. Vid tidigare genomgång av patientens läkemedel hade läkaren inte uppfattat att patienten hade en olämplig medicinering.

Patienten bodde på ett särskilt boende och hade läkemedel i dospåsar. Utredningen har visat att det finns behov av att stärka rutinerna för det gemensamma ansvaret som både kommun och region har för patienter som har kommunal hälso- och sjukvård för läkemedelshantering.

Det har införts ett arbetssätt där sjuksköterska alltid har tillgång till patientens läkemedelslista i regionens journal. Det ska införas arbetssätt för att genomföra regelbundna avstämningar mellan ordinationerna i patientens journal och dospåsarna. Det kommer genomföras utbildningar i genomgång av läkemedel och av rutinerna för ordinationer i dospåsar.

Efter operation och återinsättning av blodförtunnande medicinering samt efter att ha slutat få det olämpliga läkemedlet har patienten blivit bättre och har inte heller fått några bestående men.

Region Jönköpings län har utrett händelsen tillsammans med kommunal hälso-sjukvård. Kommunen anmäler samma händelse till Ivo enligt lex Maria.

Diarienummer: RJL2026/4164

Kontakt

Daniel Gustafsson
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
070-2751157
Växel: 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.
Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.