Anmälan enligt lex Maria –  diabetesdiagnos fördröjdes

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en patient med högt blodtryck som hade kontakt med vårdcentralen för uppföljning. Blodprover visade en kraftig förhöjning av patientens blodsockervärden, men av okänd anledning uppmärksammades inte avvikelserna när sjuksköterskan tog emot och signerade provsvaret.

Efter provtagning inför läkarbesök tio månader senare konstaterades att patienten hade diabetes. Hen hade då huvudvärk, törst och kissade mycket. Behandling sattes in och tillståndet förbättrades.

Att diagnosen fördröjdes tio månader medförde en ökad risk för komplikationer under tiden som patientens sjukdom var obehandlad. En möjlig orsak till att de förhöjda värdena inte uppmärksammades är att sjuksköterskan blev störd i sitt arbete.

Vårdcentralen vidtar nu åtgärder för att något liknande inte ska hända igen. Sjuksköterskorna kommer att avsätta tid för administration och rutinen för hantering av provsvar förtydligas.

Diarienummer: RJL2026/581

Kontakt

Maria Eckerström Martinsson
Chefläkare
010-244 83 38
072-204 54 77

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.