Anmälan enligt lex Maria – hälsodeklaration inför operation bifogades i fel journal

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

I samband med förberedelser inför två planerade operationer för en patient hade en annan patients hälsodeklaration bifogats i patientens journal. Sjuksköterskan som signerade journalanteckningen uppmärksammade inte förväxlingen. Förväxlingen upptäcktes först vid patientens andra operation när sköterska på operationsenheten kontrollerade patientens längd och vikt muntligt och noterade att dessa inte överensstämde med uppgifterna i hälsodeklarationen. Vid kontroll framkom att dokumentet tillhörde en annan patient.

Dokumentet hade hamnat fel i samband med den administrativa hanteringen inför patientens planerade operationer. En bidragande orsak var att det saknas integration mellan enkäter i 1177 och patientjournalen.

Det förelåg en risk för allvarlig vårdskada vid det första operationstillfället då felaktig medicinsk information hade kunnat påverka val av medicinering och säkerheten under operationen. Den patientnära kontrollen fungerade som en säkerhetsbarriär och möjliggjorde upptäckt av avvikelsen innan den andra operationen hade ägt rum. Händelsen belyser behovet av förbättrat systemstöd med säkrare presentation av patientuppgifter. Patienten informerades om händelsen och har uppgett att den känt sig väl omhändertagen.

Beslutna och vidtagna åtgärder:

• Information om händelsen sprids till andra verksamheter för att minska risken att det händer igen.
• Förtydligande av det individuella ansvaret att kontrollera varje steg av processen vid manuellt införd hälsoenkät.   
• Att göra patienten delaktig i den patientnära kontrollen ökar säkerheten.  
• Systemförvaltning med ansvar för journal, IT och 1177 har påbörjat arbetet med att se över lösningar på kort och lång sikt.

Diarienummer: RJL2026/1855

Kontakt

Helene Åstrand
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 14 74
Växel: 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.