Anmälan enligt lex Maria – brister i prioritering och kommunikation ledde till fördröjd operation

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och överlämnar ärendet till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, för bedömning.

Anmälan gäller en patient som remitterades från primärvården till ortopedklinik med symtom och röntgenfynd talande för påverkan på ryggmärgen. Remissen prioriterades inte med förtur, vilket innebar att nybesöket ägde rum först efter knappt fyra månader.

Vid besöket valde patienten att avvakta med operation eftersom ingreppet beskrevs vara förenat med stora risker. Riskerna med att avstå operation beskrevs inte. Patienten sökte vård hos annan vårdgivare, där tillståndet bedömdes som brådskande och operation genomfördes skyndsamt.

Fördröjningen av det operativa ingreppet har inneburit både psykiskt lidande och en förlängd period av fysiska besvär i form av smärta, svaghet och domningar. Händelsen har även inneburit en risk för försämrad neurologisk funktion.

Åtgärder vidtas för att minska risken för liknande händelser:

• Rutinerna för remissbedömning har justerats med särskilt fokus på identifiering av ryggmärgspåverkan och prioritering.
• Arbete för att stärka den kollegiala dialogen kring prioritering och operationsindikation.

Patientens tillstånd har förbättrats efter operationen, men patienten är inte helt besvärsfri.

Diarienummer: RJL 2026/1789

Kontakt

Charlotte Engvall
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 12 37, 0730-47 39 41, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.