Anmälan enligt lex Maria – fördröjd diagnos av hjärnblödning

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Patienten kontaktar 1177 på telefon på grund av huvudvärk sedan ett dygn tillbaka. Besvären kom plötsligt tillsammans med kräkning. Patienten bedöms samma dag på sin vårdcentral. Kraftig huvudvärk beskrivs men patienten har också besvär från nacke och skuldror. Vid undersökning är allt normalt. Alvedon och Ipren lindrar. Influensa misstänks.

Efter tre dagar hör patienten av sig till 1177 på telefon igen på grund av fortsatt intensiv huvudvärk. Feber och nästäppa med smärta över bihålorna har tillkommit. Patienten får återigen rådet att söka på vårdcentral. Samma dag bedöms patienten av läkare på en annan vårdcentral. Infektion i bihålorna bedöms vara orsak till huvudvärken och behandling ges.

Efter ytterligare två dagar kräks patienten och blir medvetslös. Efter ambulanstransport till sjukhus konstateras hjärnblödning som opereras på neurokirurgisk klinik. Händelsen har medfört fördröjd diagnos av hjärnblödning.

Tidigare insatt neurokirurgisk behandling hade kunnat påverka möjligheten till mindre omfattande hjärnskada men det går inte i efterhand att säkert fastställa att prognosen hade varit bättre vid tidigare diagnos.

Patientens symtom var svårbedömda på grund av samtidiga besvär med infektion men plötsligt insättande huvudvärk som pågår eller har gått över tillsammans med kräkningar kan vara symtom på hjärnblödning som kräver omgående utredning och neurokirurgisk behandling.

Regionen har vidtagit åtgärder för spridning av lärande av fallet. Särskild utbildningsinsats kommer att göras för sjuksköterskor på 1177 på telefon avseende bedömning av huvudvärk. På vårdcentralerna planeras genomgång av fallet med fokus på varningssignaler vid huvudvärk.

Diarienr: RJL2026/1625.

Kontakt

Maria Eckerström Martinsson
Chefläkare
010-244 83 38
072-204 54 77

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.