Anmälan enligt lex Maria – fördröjd diagnos gällande bröstcancer

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO.      

En patient med ärftlighet för bröstcancer undersöktes på vårdcentralen på grund av en knöl i ena bröstet. Knölen var liten och belägen i utkanten av bröstet. Screeningmammografi åtta månader tidigare var normal. Knölen bedömdes vara godartad. Patienten rekommenderades att fortsätta delta i screeningmammografiundersökningar och att själv kontrollera sina bröst. Överenskommelse gjordes om att patienten skulle kontakta vården på nytt om knölen skulle öka i storlek eller vid tillkomst av nya knölar.

Åtta månader senare följdes patienten upp av läkaren på telefon. Knölen i bröstet hade inte förändrats. Därför planerades att screeningmammografi skulle inväntas.

Ytterligare elva månader senare visade mammografi bröstcancer. Patienten opererades och fick behandling med cellgifter, strålning, hormoner och antikroppar.

Bristande medicinsk erfarenhet hos läkaren bedöms vara huvudsaklig orsak till att utredning inte ordnades. Läkaren har en utbildningstjänst med tillgång till handledning på vårdcentralen. Det är oklart om handledare rådfrågades. Åtgärd ska vidtas på vårdcentralen med genomgång av fallet för lärande gällande utredning av resistens i bröst med betoning av frikostighet med utredning även vid resistens i utkanten av brösten och vid nyligen genomgången mammografi.

Händelsen har medfört fördröjd diagnos av bröstcancer med ökad risk för spridning.

Diarienummer: RLJ2026/2179

Kontakt

Maria Eckerström Martinsson
Chefläkare
010-244 83 38
072-204 54 77

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.