Anmälan enligt lex Maria – fördröjd diagnos av kotfraktur efter skidolycka
En patient som varit med om en obevittnad skidolycka och sannolikt varit medvetslös hade fått skador i ansiktet. Trots att patienten uppgav ryggsmärta och troligen varit med om ett allvarligt trauma fokuserade omhändertagandet på skallskador. Först senare när patienten fick återkommande ryggsmärta upptäcktes en kotfraktur. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.
Det är oklart hur skidolyckan hade gått till men patienten hade sannolikt blivit kortvarigt medvetslös, fått minnesförlust och synliga ansiktsskador. Skadorna talade för att patienten varit med om ett allvarligt trauma men då patienten var vaken vid det första undersökningstillfället uppfattades inte allvarlighetsgraden och något traumalarm aktiverades inte. Omhändertagandet kom därför att fokusera på den misstänkta skallskadan, vilket förstärktes när röntgen av hjärnan visade på blödning innanför skallbenet. Fokuseringen på skallskadan kan ha bidragit till att risken för andra skador i ryggraden underskattades.
Vid bedömningen på akutmottagningen uppgav patienten ryggsmärta, men vid undersökning uppfattades nervsystemets funktion vara normal och någon tydlig ömhet över ryggraden noterades inte. Den samlade skadebilden föranledde därför inte någon utredning av ryggraden. Först när patienten fick återkommande ryggsmärta genomfördes kompletterande bilddiagnostik, och då upptäcktes en instabil kotfraktur.
De berörda verksamheterna har genomfört åtgärder för att stärka det traumarelaterade omhändertagandet. Vården har betonat vikten av självständiga bedömningar vid varje vårdövergång.
Patienten har fått behandling för de skador som traumat orsakade.
Diarienummer: RJL2026/4446
Kontakt
Eva-Lena Enell
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
Växel: 010-241 00 00
Skyldighet att anmäla
Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.
Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.
Sjukvården vill lära av misstagen
Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.
Om patienter och närstående har synpunkter på vården
Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.
Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.
Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.
Ovanligt med allvarliga skador
Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.