Anmälan enligt lex Maria – större mängd läkemedel än vad som var avsett

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Utredning av händelsen pekar på att det var en slang som monterats fel i infusionspumpen som ledde till att läkemedlet tillfördes snabbare än vad som var avsett. Pumpen var korrekt inställd, men utrustningens utformning gav inte tillräckligt stöd för att förebygga felmontering.

Avvikelsen uppmärksammades efter en tid och när den upptäcktes avbröts tillförseln. Patienten övervakades fortsatt och följdes upp med provtagning. Ingen särskild behandling behövdes till följd av den förhöjda läkemedelstillförseln.

Personalen har informerats om risken och erfarenheterna av händelsen tas också med i introduktion och utbildning. Särskilt fokus läggs på att kontrollera läkemedelstillförseln om vätskan tar slut tidigare än förväntat. Verksamheten ser även över risker vid handledning i tekniskt krävande arbetsmoment.

Kontakt har tagits med leverantören av infusionspumpen om behovet av ett bättre skydd mot felmontering. Erfarenheterna delas med andra berörda verksamheter i Region Jönköpings län för att bidra till en säkrare vård.

Diarienummer: RJL 2026/4000

Kontakt

Charlotte Engvall
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
Växel: 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.
Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.