Anmälan enligt lex Maria – patient föll efter röntgenundersökning

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för Vård och Omsorg, IVO. 

Patienten hade fått en fraktur i ryggen. Inför planerad hemgång behövdes en kontroll av frakturens läge och patienten remitterades till en röntgenundersökning. För att bäst synliggöra frakturen behövde undersökningen göras på ett ovanligt sätt. Det var därför oklart hur patienten skulle ges stöd att luta sig mot under och efter själva undersökningen.

Det fanns möjlighet att rådgöra med remitterande läkare men det gjordes inte. Personalen uppfattade inte att det fanns en fallrisk och därför var ingen person hos patienten efter undersökningen. Patienten svimmade efter undersökningen och föll mot ett objekt i undersökningsrummet, vilket ledde till en sårskada.

Efter fallet genomgick patienten kontrollröntgen med den visade inte några nya frakturer eller försämring av den aktuella skadan. Bedömningar var dock att fallet utgjorde en risk för allvarlig vårdskada.

Som en följd av händelsen ska det genomföras ett projekt för fallriskbedömning inför röntgenundersökningar. Även undersökningsrum ska ses över och objekt ska tas bort. Efter undersökning ska det finnas gångstöd och larm tillgängligt för patienterna. Rutinen för när personalen ska rådgöra med remitterande läkare skall ses över.

Diarienummer: RJL2026/804

Kontakt

Robin Kihlbaum
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
072-243 49 62
Växel: 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.