Anmälan enligt lex Maria – fördröjd utredning

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Patienten bedöms på kvinnoklinik och en operation planeras. Läkaren hör ett blåsljud på hjärtat. Efter några dagar bedöms patienten av läkare på operationsavdelning. Ultraljudsundersökning av hjärtat rekommenderas. Remiss skickas av läkaren på kvinnokliniken. Ultraljudet visar kraftig förträngning i en hjärtklaff. Remiss skickas till operationsavdelningen för bedömning inför operation men patienten meddelas inte vad undersökningen har visat och ytterligare utredning med bedömning av hjärtspecialist ordnas inte.

Patienten avbokar sin planerade operation. Tio månader senare söker patienten på vårdcentral på grund av andfåddhet. Besvären bedöms bero på luftrörskatarr. Efter ytterligare en månad söker patienten igen på vårdcentralen på grund av ökad andfåddhet. Patienten remitteras akut till sjukhus och efter några dagar görs hjärtklaffsoperation.

Patienten mår i efterförloppet bra och besväras inte längre av andfåddhet. Fördröjd utredning och behandling av tilltagande förträngning i en hjärtklaff medförde att patienten utvecklade uttalad hjärtsvikt med andfåddhet.

Obehandlad har uttalad förträngning i hjärtklaff med symtom dålig prognos. Fördröjning av diagnosen bedöms bero på bristande rutin och ansvarsfördelning vid behov av utredning inför operation och bristande övervägande av hjärtbesvär som förklaring till andfåddhet när patienten sökte på vårdcentralen.

Åtgärder har vidtagits med tydligare rutin och ansvarsfördelning vid utredningar inför operation och för lärande avseende bedömning av andningsbesvär på vårdcentral.

Diarienummer: RJL2026/1626.

Kontakt

Maria Eckerström Martinsson
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
Växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.