Beslut i lex Maria-ärende – rutin följdes inte

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att handläggningen inför en komplicerad operation inte följde etablerad rutin.

Diarienummer: RJL 2018/1165 och IVO 8.1.1-17053/2018-3

IVO bedömer att Region Jönköpings län har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, att slutsatserna är rimliga och adekvata och att det inte finns några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.

Ärendet handlar om en patient som opererades för en tumör i buken. Handläggningen inför operationen följde inte etablerad rutin att diskutera fallet i multidisciplinär konferens med representanter för olika specialiteter, varför patienten utsattes för en alltför omfattande operation. Med all sannolikhet hade en sådan diskussion mynnat ut i en för patienten mera gynnsam handläggning, vilket kan påverka den långsiktiga prognosen.

Kontakt

Terje Blomstrand
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-244 73 95, växel 010-241 00 00

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och dennes anhöriga får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.