Beslut i lex Maria-ärende – rutin följdes inte

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om en patient som fick lunginflammation och behövde vård på intensivvårdsavdelning efter att rutinerna vid en bukoperation inte följts.

Diarienummer: RJL 2018/1997 och IVO 8.1.1-26253/2018-3

IVO bedömer att Region Jönköpings län har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, att slutsatserna är rimliga och adekvata och att det inte finns några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.

Ärendet handlar om en patient som genomgick en operation i magen. I samband med operationen kräktes patienten, vilket medförde att tarminnehåll kom ner i lungorna och orsakade en svår lunginflammation. Inför sövningen hade man inte följt rutinen att sätta en sond (en slang i matstrupen). En sond hade minskat risken för det inträffade. Händelsen medförde ett kraftigt ökat vårdbehov för patienten, som dock återhämtade sig utan bestående men. 

Kontakt

Anders Sjögren
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-24 475 15, 070-594 76 02, växel 010-241 00 00

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och dennes anhöriga får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.