Beslut i lex Maria-ärende – fördröjd diagnos

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att en malignt melanom-diagnos fördröjdes med cirka sex månader på grund av misstag i remisshantering och diagnostisering.

Diarienummer: RJL 2018/2173 och IVO 8.1.1-29837/2018-3

IVO bedömer att Region Jönköpings län har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, att slutsatserna är rimliga och adekvata och att det inte finns några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.

Ärendet handlar om en patient som vid flera tillfällen under ett halvår remitterades till hudmottagning på grund av flera olika hudförändringar. En av hudförändringarna visade sig senare vara ett malignt melanom (hudcancer). Dels på grund av misstag i remisshanteringen i datajournalsystemet och dels på grund av att den hudförändring som senare visades vara malignt melanom först misstänktes vara en godartad tumör, ställdes rätt diagnos med cirka sex månaders fördröjning.

Kontakt

Axel Ros
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 13 47, 070-366 13 47, växel 010-241 00 00

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och dennes anhöriga får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.