Beslut i lex Maria-ärende – bristande kommunikation

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att brister i kommunikation bidrog till fördröjd diagnos.

Diarienummer: RJL 2018/86 och IVO 8.1.1-18915/2018-3

Ärendet handlar om en patient som sökte vård på ögonmottagningen på Länssjukhuset Ryhov för nedsatt syn. Orsaken visade sig vara näthinneavlossning och patienten behövde opereras. Brister i kommunikationen med patienten bidrog till att allvarlighetsgraden av besvären först misstolkades varför patienten inte fick en tillräckligt snar tid. Den korrekta diagnosen ställdes därför först efter cirka två veckor vilket fördröjde operationen.

IVO riktar kritik mot att anmälan tagit för lång tid men bedömer i övrigt att Region Jönköpings län har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, att slutsatserna är rimliga och adekvata och att det inte finns några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.

Kontakt

Axel Ros
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 13 47, 070-366 13 47, växel 010-241 00 00

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och dennes anhöriga får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.