Beslut i lex Maria-ärende - trycksår uppmärksammades inte

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att en patient med gipsat benbrott drabbades av trycksår, vilket inte upptäcktes i tid.

Diarienummer: RJL 2018/1676 och IVO 8.1.1-21972/2018-3

IVO bedömer att Region Jönköpings län har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, att slutsatserna är rimliga och adekvata och att det inte finns några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.

Ärendet handlar om en patient som på grund av benbrott behövde få benet gipsat i väntan på lämplig tidpunkt för operation. Under behandlingen med gips uppkom ett trycksår. Att patienten upplevde smärta antogs komma från benbrottet. Trycksåret som uppkom ledde till ett ökat vårdbehov för patienten.

Kontakt

Axel Ros
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 13 47, 070-366 13 47, växel 010-241 00 00

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och dennes anhöriga får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.