Beslut i lex Maria-ärende - instrumentbrist ledde till ny operation

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att det vid en ryggoperation saknades rätt instrument för att kunna slutföra operationen, vilket ledde till att patienten fick opereras ytterligare en gång.

Diarienummer: RJL 2018/1318 och IVO 8.1.1-21686/2018-2

IVO bedömer att Region Jönköpings län har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, att slutsatserna är rimliga och adekvata och att det inte finns några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.

Ärendet handlar om en patient som tidigare var stelopererad i ländryggen och som var i behov av operation på nytt. Under den operationen upptäcktes det att man saknade rätt instrument för att kunna slutföra operationen. Patienten behövde därför opereras en gång till efter det att rätt instrument kunde beställas så att de fanns tillgängliga.

Kontakt

Axel Ros
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 13 47, 070-366 13 47, växel 010-241 00 00

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och dennes anhöriga får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.