Beslut i lex Maria-ärende - fördröjd diagnos

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att utebliven remittering från vårdcentral till kirurgklinik och en undersökning som vid två inplanerade besök inte kunde genomföras kan ha fördröjt en tarmcancerdiagnos.

Diarienummer: RJL 2018/1266 och IVO 8.1.1-20556/2018-3

IVO bedömer att Region Jönköpings län har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, att slutsatserna är rimliga och adekvata och att det inte finns några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.

Ärendet handlar om en patient som sökt vårdcentral för ändrade avföringsvanor, viktnedgång och trötthet. Vid besöket togs prover som visade tecken på blodbrist. Provet som skulle visa eventuell förekomst av blod i avföringen misslyckades men någon ny provtagning ordinerades inte.
Några veckor efter det första besöket besökte patienten återigen vårdcentral, denna gång på grund av tecken på förstoppning. Vid besöket skrevs en remiss till kirurgklinik för tarmundersökning (koloskopi), helt enligt de riktlinjer som finns.

Patienten kallades till tarmundersökningen på kirurgmottagning men undersökningen gick inte att genomföra på grund av att tarmen var otillräckligt rengjord. Patienten kallades då på nytt för tarmundersökning fyra veckor senare men inte heller denna gång kunde undersökningen genomföras. Vid tredje försöket, ytterligare en månad senare, kunde undersökningen genomföras. Då upptäcktes en tumör.

Fördröjningen av tarmcancerdiagnosen bedöms inte haft betydelse för framtida prognos.

Kontakt

Elin Roos af Hjelmsäter
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-243 56 21, 070-357 73 96, växel 010-241 00 00 

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och dennes anhöriga får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.