Beslut i lex Maria-ärende - fördröjd diagnos

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om att felaktig handläggning och brister i rutiner och kunskap bidrog till att vården missade att en cancersjukdom spridit sig.

Diarienummer: RJL 2018/2346 och IVO 8.1.1-39627/2018-3

IVO bedömer att Region Jönköpings län har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, att slutsatserna är rimliga och adekvata och att det inte finns några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.

Ärendet handlar om  en patient som i juli 2017 opererades för en hudcancer, som visade sig vara en mycket ovanlig sorts cancer. En första kontroll tre månader efter operation var utan anmärkning. På grund dels av bristande rutiner och bristande kunskap om hantering av denna sorts cancer, och dels missad bokning av nästa återbesök, brast det därefter i uppföljning och kontroll av patientens sjukdom. Vid denna cancerform borde patienten ha genomgått ytterligare en kompletterande operation. När patienten slutligen kom på kontroll efter ytterligare sju månader kunde man konstatera att cancersjukdomen spridit sig och inte längre var botbar. Det var en mycket aggressiv sorts cancer, och det går inte att avgöra om spridningen av cancern skett redan innan den felaktiga handläggningen. Patienten har senare avlidit.

Kontakt

Axel Ros
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 13 47, 070-366 13 47, växel 010-241 00 00 

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och dennes anhöriga får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.