Beslut i lex Maria-ärende - feldosering av läkemedel

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om feldosering av läkemedel.

Diarienummer: RJL 2018/3234 och IVO 8.1.1-43398/2018-3

IVO bedömer att Region Jönköpings län har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, att slutsatserna är rimliga och adekvata och att det inte finns några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.

Anmälan gäller en patient som vårdades på Länssjukhuset Ryhov. När ordination av ett läkemedel (kortison) skulle ändras från att ge det intravenöst (direkt i blodet) till oralt (i munnen) skedde ett misstag så att patienten under några dagar fick för hög dos av läkemedlet. Den enskilt viktigaste bakomliggande orsaken är svårigheten för användare att göra rätt i nuvarande version av journalsystemet Cosmics läkemedelsmodul.

Som en konsekvens av den för höga dosen av kortison fick patienten under några dagar förhöjt blodtryck och blodsocker, men har inte drabbats av några men av detta. 

Kontakt

Axel Ros
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 13 47, 070-366 13 47, växel 010-241 00 00

 

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och dennes anhöriga får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.