Anmälan enligt lex Maria – patient avled av tarminflammation

En patient med känd inflammatorisk tarmsjukdom avled i kraftigt skov av sjukdomen. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Region Jönköpings län, verksamhetsområde Medicinsk vård, har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en patient med känd inflammatorisk tarmsjukdom som sökte vård akut och efter undersökning bedömdes ha skov i sin sjukdom. Patienten fick behandling med högdos kortisonkur och blev i början bättre.

Patienten återkom några dagar senare med förvärrade besvär och lades in för utredning och vidare behandling i samråd mellan medicin- och kirurgklinik.

Besvären förvärrades och patienten förbereddes för undersökning som ett led i planeringen av ett kirurgiskt ingrepp för att avlägsna tjocktarmen. Innan detta sker avlider dock patienten av svårartad, sjuklig utvidgning av tjocktarmen.

Kontroller av vitala parametrar för patientens hälsotillstånd skedde vid tre tillfällen under dagen och indikerade inte att patienten var instabil, varför dödsfallet var helt oväntat. Utredning har i efterhand konstaterat att det funnits brister i bedömning och behandling av patienten, och möjligen har även språksvårigheter bidragit till att försvåra bedömningarna.

 

Diarienummer: RJL 2018/3427

Kontakt

Terje Blomstrand Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-244 73 95, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning. Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.