Anmälan enligt lex Maria – felbedömd diagnos

När en hudförändring, som 2013 bedömdes som ofarlig, granskades på nytt 2018 upptäcktes att hudförändringen var malignt melanom. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en patient som 2013 sökte vård på vårdcentral för en hudförändring. Hudförändringen togs bort på vårdcentralen och undersökningen visade att det rörde sig om en godartad förändring.
Fem år senare sökte patienten för en ny förändring och även denna togs bort. Vid undersökning visade sig att det rörde sig om malignt melanom, det vill säga hudcancer. Då genomfördes en ny undersökning av den hudförändring som tagits bort 2013 och det visade sig att även denna var malignt melanom, vilken alltså hade felbedömts.
Patienten har nu genomgått omfattande utredning och behandlas i förebyggande syfte, men någon ytterligare spridning har inte hittats.

Diarienummer: RJL 2018/2391

Kontakt

Peter Blomstrand
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 34 25, 070-552 40 38, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.
Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.