Anmälan enligt lex Maria - förväxling av vätska

Fel sorts reagens användes vid analys av tre patienters prover, vilket ledde till att patienterna felmedicinerades. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller tre patienter som fick felaktiga provsvar på grund av att fel reagens (en sorts vätska) användes vid analys av patienternas blodprover. Detta test görs som en kontroll av patienter som behandlas med blodförtunnande läkemedel. I och med att fel reagens användes vid analysen så visade provsvaren att blödningsbenägenheten var hög hos patienterna och därför slutade de på läkarens inrådan att ta den blodförtunnande medicinen. Något som ökade risken för att patienterna kunde drabbas av stroke. Felet upptäcktes, proverna analyserades om och patienterna fick rätt behandling igen. Ingen av patienterna drabbades av vårdskada. Rutinerna har nu gåtts igenom och åtgärder satts in för att liknande händelse inte ska kunna ske igen.

Diarienummer: RJL 2018/2841

Kontakt

Peter Blomstrand
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 34 25, 070-552 40 38, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.
Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.
Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.
Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.