Anmälan enligt lex Maria - fördröjd diagnos

Vid diagnostisering på akuten överskattades allvarlighetsgraden av en skada vilket ledde till att en patient gipsades i onödan och fick komplikationer av gipset. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en patient som i april 2018 sökte på akutmottagningen på Länssjukhuset Ryhov på grund av en skada mot ena fotleden. Först misstänkte vårdpersonalen att det fanns en skada i fotleden som behövde behandling med gips och patienten behandlades därför med gips i sex veckor. Under gipsbehandlingen drabbades patienten av en blodpropp i det skadade benet och efter gipsbehandlingen har patienten fått ett långdraget svårt smärttillstånd av en sort som är mindre vanligt. I efterhand har vården kunnat konstatera att det inte fanns någon skada som behövde behandling med gips. Det hade sannolikt kunnat upptäckas om vårdpersonalen hade kompletterat den vanliga röntgenundersökning som utfördes, med en skiktröntgenundersökning. Det blev en fördröjning i att ställa diagnosen om det ovanliga smärttillståndet vilket kan ha lett till att det blivit mer svårbehandlat.

Patienten har fortsatta besvär och det finns en risk för kvarstående men efter det inträffade.

Diarienummer: RJL 2018/3356

Kontakt

Axel Ros
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 13 47, 070-366 13 47, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.