Anmälan enligt lex Maria - feldosering av läkemedel

På grund av bristande kommunikation fick en patient för hög dos av ett läkemedel. Dosen justerades omedelbart vid upptäckten och patienten återhämtade sig snabbt. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller ett barn med svår krampsjukdom som var inlagd på Barnkliniken, Länssjukhuset Ryhov. Sedvanlig kramplösande läkemedelsbehandling var insatt men trotts detta försämrades tillståndet och barnet fick överföras till Intensivvårdsavdelningen. Där var arbetsbelastningen hög, kommunikationen brast vid överrapportering och för den fortsatta läkemedelsordinationen. Detta ledde till att barnet under en kort tid fick för hög dos av kramplösande läkemedel. Vid upptäckten justerades dosen omedelbart, den enda åtgärden som krävdes efter detta var fortsatt övervakning. Barnet återhämtade sig snabbt och ingen vårdskada uppstod i detta fall. Generellt är det dock risk för vårdskada vid överdosering och därför har utredning av händelsen skett och åtgärder för att förhindra upprepning vidtagits.

Diarienummer: RJL 2019/3055

Kontakt

Birgitta Ekstrand
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 33 32, 070-7166984, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.