Anmälan enligt lex Maria - cancerkontroll uteblev

En uppföljande cancerkontroll genomfördes inte som planerat och patienten insjuknade senare i ett återfall. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en händelse som inträffade 2015, men uppmärksammades 2018. Händelsen gäller en patient som kontrollerades efter tidigare behandling för cancersjukdom. Vid ett besök 2015 bestämdes om nästa kontroll 2016, men patienten planerades inte in för kontrollen som då inte blev av. Händelsen uppmärksammades 2018 när patienten insjuknade på grund av det som visade sig vara ett återfall i sjukdomen. Någon botande behandling kunde då inte ges. Patienten avled senare av lunginflammation och hjärtproblem, men cancersjukdomen bedöms ha bidragit till dödsfallet. Den exakta orsaken till varför det planerade besöket inte blev av har inte kunnat fastställas. De rutiner som fanns för kontroll av bokningar 2015 var inte tillräckligt tydliga. Verksamheten har senare utarbetat nya bättre rutiner som ska minska risken för att något liknande ska kunna inträffa igen.

Diarienummer: RJL 2019/2163

Kontakt

Axel Ros
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-2421347, 070-3661347, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.