Anmälan enligt lex Maria - benbrott upptäcktes inte

Vid en första röntgenundersökning syntes inget benbrott och patienten skrevs därför ut. När patienten på grund av smärtor kom tillbaka och röntgades igen, upptäcktes ett benbrott i lårbenshalsen. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en händelse som drabbade en patient som i maj 2018 vårdades på Länssjukhuset Ryhov i långt framskriden spridd cancersjukdom. Patienten föll på avdelningen och skadade höften. På en första vanlig röntgenundersökning syntes inget benbrott. Det är ovanligt att det då trots allt kan finnas ett benbrott som inte syns på en sådan undersökning. På grund av brister i kunskap om att det kan vara så, brister i kontinuitet i läkarbemanning på avdelningen och brister i utskrivningsprocessen skrevs patienten ut till hemmet trots fortsatta smärtor. På grund av smärtorna kom han tillbaka till akutmottagningen i Värnamo. Då utfördes undersökning med skiktröntgen och man såg ett benbrott i lårbenshalsen och patienten opererades.

Patienten avled kort därefter i sin cancersjukdom.

Diarienummer: RJL 2018/2993

Kontakt

Axel Ros
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 13 47, 070-366 13 47, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.

Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.