Beslut i lex Maria-ärende – fördröjd diagnos

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende som handlar om en patient som efter en pacemakerinläggning fick komplikationer i form av att ena pacemakerkabeln gått igenom hjärtmuskelväggen och orsakat en blödning.

Diarienummer: RJL 2018/1392 och IVO 8.1.1-21268/2018-2

IVO bedömer att Region Jönköpings län har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, att slutsatserna är rimliga och adekvata och att det inte finns några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.

Ärendet handlar om en patient som efter en pacemakerinläggning fick komplikationer i form av att ena pacemakerkabeln gått igenom hjärtmuskelväggen och orsakat en blödning. Komplikationen borde ha upptäckts tidigare om relevanta undersökningar genomförts. Vid förflyttning till Universitetssjukhuset i Linköping uppstod ytterligare komplikationer på grund av blödningen eftersom transporten inte förbereddes tillräckligt.

Patienten skrevs senare ut utan bestående men.

Kontakt

Terje Blomstrand
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-244 73 95, växel 010-241 00 00

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och dennes anhöriga får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.