Beslut i lex Maria-ärende – fördröjd diagnos

Inspektionen för vård och omsorg, IVO, meddelar beslut i ett ärende där en kvinna som var gravid drabbades av havandeskapsförgiftning i slutet av graviditeten och där brister i rutiner, arbetssätt och samverkan bidrog till en försenad diagnos.

Diarienummer: RJL 2018/1097 och IVO 8.1.1-16098/2018-3

IVO bedömer att Region Jönköpings län har fullgjort sin skyldighet att utreda och anmäla händelsen, att slutsatserna är rimliga och adekvata och att det inte finns några särskilda omständigheter i utredningen som kräver ytterligare åtgärder. Ärendet avslutas.

Ärendet handlar om en kvinna som var gravid drabbades av för högt blodtryck (havandeskapsförgiftning) i slutet av graviditeten. Brister i rutiner och arbetssätt samt brister i samverkan mellan kliniker i Region Jönköpings län bidrog till att diagnos om hotande havandeskapsförgiftning inte ställdes i tid, och att patienten inte kom till lämplig behandling i tid.

Barnet förlöstes utan komplikationer, kvinnan har fortfarande besvär efter händelsen.

Kontakt

Axel Ros
chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-242 13 47, 070-366 13 47, växel 010-241 00 00

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och dennes anhöriga får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.