Anmälan enligt lex Maria - patient fick ytlig brännskada

En patient drabbades av en ytlig brännskada under en såromläggning. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en patient som opererats för höftfraktur på Höglandssjukhuset. Efter operationen, när patienten flyttas till sin säng, upptäcks att tejpen som fixerat droppslangen i vänster armveck lossnat och skadat huden. I samband med omläggning av såret i armvecket används salvan Cavilon för att skydda huden, men salvan självantänds. Lågan släcks med en filt omedelbart, och patienten får endast en ytlig brännskada. Hudområdet kyls, patienten transporteras till uppvakningsavdelningen och har inte ont av skadan.

Det är sedan tidigare känt att Cavilon är brandfarlig, men antändning på detta sätt har enligt tillverkaren inte hänt tidigare. Händelsen är även anmäld till tillverkaren och Läkemedelsverket.

Diarienummer: RJL 2018/1086

Kontakt

Elin Roos af Hjelmsäter
Chefläkare och ansvarig för lex Maria Region Jönköpings län
010-243 56 21, 070-357 73 96, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning. Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närståendekan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.