Anmälan enligt lex Maria - fördröjd diagnos

Symtom hos patient som fått pacemaker inopererad tolkades inte korrekt från början och därför fördröjdes diagnosen med några timmar. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.

Region Jönköpings län har utrett händelsen, vidtagit åtgärder och lämnar ärendet för bedömning av myndigheten Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Anmälan gäller en äldre patient som efter att ha fått en pacemaker inopererad på Länssjukhuset Ryhov flyttades till Värnamo sjukhus för eftervård. Något dygn senare fick patienten bröstsmärtor. Symptomen tolkades inte som allvarliga och pacemakern kontrollerades först efter några timmar. Röntgen visade att pacemakerns kablar verkade ligga som de skulle, men när patientens symtom förvärrades gjordes CT-undersökning. Då upptäcktes att en kabel gått igenom hjärtmuskelväggen och orsakat blödning i lungsäcken. Patienten fördes till Universitetssjukhuset i Linköping för akut operation.

Utöver denna fördröjning uppmärksammades inte att patienten behandlades med blodförtunnande läkemedel varför motmedel mot den blodförtunnande behandlingen ej gavs. Patienten fick även otillräcklig vätskeersättning och man fick därför stanna till vid länssjukhuset för att ta med personal som gav denna behandling under transporten.

Patienten klarade den akuta operationen väl och kunde efter tio dagars vård på Värnamo sjukhus skrivas ut utan bestående men.

Diarienummer: RJL 2018/1392

Kontakt

Terje Blomstrand
Chefläkare och ansvarig för lex Maria
Region Jönköpings län
010-244 73 95, växel 010-241 00 00

Skyldighet att anmäla

Lex Maria är en lag som innebär att personal inom hälso- och sjukvården är skyldig att anmäla till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, om en patient har drabbats av, eller riskerat att drabbas av, en allvarlig skada eller sjukdom i samband med vård, behandling eller undersökning.
Chefläkaren är utsedd för att ansvara för vårdgivarens anmälningsskyldighet enligt patientsäkerhetslagen. Chefläkaren har också ansvar för att stödja hälso- och sjukvårdens arbete med kvalitet, patientsäkerhet och tillsyn.

Sjukvården vill lära av misstagen

Lex Maria syftar framför allt till att höja patientsäkerheten och förbättra kvaliteten i vården. Genom att anmäla och utreda allvarliga händelser kan man förhoppningsvis förhindra att de sker igen. Lex Maria-utredningar leder ofta till nya eller förbättrade rutiner och riktlinjer. Utredningen ska också leda till att den drabbade patienten och närstående får klarhet i varför skadan eller sjukdomen uppstod.

Om patienter och närstående har synpunkter på vården

Patienten och närstående kan inte själv göra anmälan enligt lex Maria. Däremot ska lex Maria-ansvarig läkare alltid informera patienten och närstående om en anmälan görs och ge patienten och närstående möjlighet att beskriva vad som hänt.

Patienter och närstående som har synpunkter och klagomål ska i första hand kontakta den verksamhet som ansvarat för vården, i andra hand patientnämnden i Region Jönköpings län.

Patienter och närstående som, efter att ha varit i kontakt med den verksamhet som ansvarat för vården, ifrågasätter eller vill få bedömt om sjukvårdspersonal har handlat felaktigt i vård eller bedömning, kan vända sig till IVO. Efter utredning kan IVO rikta kritik mot vårdgivaren eller enskild person.

Ovanligt med allvarliga skador

Vårdpersonalen inom Region Jönköpings län har över två miljoner patientkontakter varje år. Av dessa leder omkring 60 till anmälan enligt lex Maria.